赴 美 报 名 表

（请严格按照表格内容要求，工整填写）

姓名		性别	出生日期(月、日、年)			婚否		谁提供费用
护照号码			护照签发地以及签发日期			身份证号码
出生地			宅电			手机号码		电子信箱
家庭地址						是否曾被美国拒签： 否、是 拒签时间: 地点：
家庭成员情况
关系	姓名			关系	姓名			出生日期
父亲				配偶
母亲				子女
申请人工作单位
单位中文名称
单位英文名称
工作职务							电话
单位地址							传真
列出上两任雇主 名称 地址 电话号码 职务 主管名字 雇佣日期
列出在过去十年内你曾进入的所有国家及每次访问的年份
是否有亲属在美国： 是 否 在美身份 与本人关系
是否申请过赴美旅游、探亲或商务考察及移民： 是（时间、地点） 否
列出所有你曾经和目前就读的学校（包括职校，中专，但不包括初级学校） 学校名称 地址/电话 课程 就读日期
你是否曾经参军？是 否（如果是，列出服役的军种，军衔，军事特长以及服役日期）
以上所填资料全部属实，本人自愿交纳人民币壹拾万元签证押金，如逾期不归，保证金不予退还。 本人签名： 单位负责人签名： 电话： 单位盖章：